Un criteriu de cauzalitate care este îndeplinit, este cel privitor la gradient (relaţia doză-efect): cu cât este glicemia mai mare, cu atât riscul de a dezvolta complicaţii este mai mare – fiecare creştere a hemoglobinei glicozilate cu 1% (hemoglobina glicozilată=HbA1c ne arată cât de mare a fost glicemia în ultimele 3 luni şi se măsoară în procente; normalul este sub 6%), se observă o creştere a riscului cardiovascular cu 15%. Pentru a demonstra relaţia de cauzalitate pană la capăt, ar trebui ca şi reversul să fie valabil – scăzând glicemia şi implicit hemoglobina glicozilată, să fie scăzut riscul de complicaţii macro- şi microvasculare. Aşadar, tratamentul diabetului zaharat de tip II, al cărui scop şi efect este scăderea glicemiei, ar trebui să scadă şi complicaţiile. Riscul cardiovascular al diabeticilor se calculează la 10 ani şi este, global, de 20-24%, în timp ce cel de neuropatie (senzaţie de amorţeală sau arsură la nivelul picioarelor, lipsa sensibilităţii la acest nivel) este de 6% (adică 6% dintre diabetici, cel puţin dintre cei din lumea civilizată, fac neuropatie în fiecare decadă a bolii). Riscul celorlalte complicaţii se apreciază la nivelul întregii vieţi, şi este de 4% pentru orbire, şi de 2% pentru dializă. Bineînţeles, după cum am spus mai sus, riscul cel mai mare este al celor care au glicemia şi hemoglobina glicolizată cele mai mari. Aşadar, medicamentele pentru diabet scad glicemia (şi implicit hemoglobina glicozilată), în speranţa că astfel acestea previn şi complicaţiile diabetului. Toate medicamentele pentru diabet sunt aprobate pe baza studiilor care arată scăderea glicemiei (un efect mai puţin important=surogat=intermediar), şi nu a complicaţiilor (un efect important, acest lucru îl interesează de fapt pe pacient, să nu moară, să nu facă infarct, să nu paralizeze, să nu aibă simptome de neuropatie, să nu ajungă la dializă sau să nu orbească).

Studii, medicaţie şi recomandări

 

Cele mai multe studii cu aceste medicamente, indiferent cât de noi sau scumpe sunt, urmăresc doar scăderea glicemiei, nu şi prevenirea complicaţiilor. Logic ar fi ca, dacă glicemia este într-adevăr cauza complicaţiilor, scăderea glicemiei să ducă la scăderea riscului de complicaţii. Din păcate, studiile care urmăresc efectele cu adevărat importante sunt puţine (vreo 4-5, pentru diabetul de tip II). Spre surpriza generală, aceste studii nu au reuşit să demonstreze că scăderea glicemiei/HbA1c duce şi la evitarea substanţială a efectelor importante (complicaţiile enumerate mai sus ale diabetului), ceea ce ridică serioase semne de întrebare privind rolul cauzal al glicemiei în apariţia acestor complicaţii. Şi arată, totodată, că demonstrarea faptului că un tratament scade glicemia nu este de ajuns pentru a credita acel tratament şi pentru scăderea complicaţiilor de care ne temem. Oricum, scăderea tensiunii arteriale (atunci când ea este peste 140 mmHg) şi o statină pentru colesterol scad incomparabil mai mult riscul cardiovascular decât tratamentul de scădere a glicemiei.

Există câteva studii publicate în ultimii ani, care arata că screeningul diabetului nu aduce nici un beneficiu.Şi totuşi, studii mai recente arată că dacă tratăm intensiv diabetul în primii ani ai existenţei lui (atât prin scăderea glicemiei, dar şi tratament multifactorial cuprinzând dieta, scădere ponderală, mişcare, scăderea tensiunii arteriale), chiar dacă în acea perioadă nu observăm efecte importante în ceea ce priveşte apariţia complicaţiilor, aceste efecte sunt evidenţiate şi zece ani mai târziu, chiar dacă între timp pacientul renunţă la acea îngrijire intensivă. În concluzie, pentru cei care au diabetul de mai mulţi ani, recomandarea este să se menţină controlul tensiunii arteriale, o glicemie rezonabilă, pacienţii să nu fie prea graşi şi să nu ducă o viaţă lipsită de mişcare. Deşi teoretic depistarea activă a diabetului nu foloseşte, dacă se confirmă ideea că este important ca în primii zece ani ai bolii să o tratezi intensiv atât medicamentos cât şi ca regim de viaţă şi mişcare, pentru ca apoi să priveşti totul mult mai relaxat, atunci poate că depistarea precoce merită tocmai pentru a nu pierde aceşti ani de început în care îngrijirea chiar are efect.